CANDIDATURE AU TITRE DE           
LA PROMOTION INTERNE                                                         
POUR L’ANNEE 2017

COLLECTIVITÉ ou ÉTABLISSEMENT : ……………………………..
                   AU GRADE DE …………………………………                 ANNÉE 2017
NOM DE NAISSANCE :	
NOM MARITAL :	
PRÉNOM :	
DATE DE NAISSANCE :	
GRADE ACTUEL :	
Date de nomination dans le grade :	
(en cas d'intégration, préciser la date de nomination dans l'ancien emploi qui a permis cette intégration)
Date de nomination dans le cadre d'emplois :	
(elle correspond généralement à la date de nomination dans le 1er grade du cadre d'emplois, sauf cas de nomination ou d'intégration sur un grade d'avancement)
Périodes de :		Disponibilité :		du …./…./….  au  …./…./….
Congé parental :		du …./…./….  au  …./…./….
Détachement :		du …./…./….  au  …./…./….
DÉROULEMENT DE CARRIERE (remplir le tableau au dos de cet imprimé)
DÉFINITION ET DESCRIPTION DES FONCTIONS EXERCÉES PAR L'AGENT :

(préciser notamment, s'il est polyvalent, s'il assume seul la responsabilité des tâches qui lui sont confiées, s'il a un rôle d'encadrement, s’il a suivi des formations, s’il a opéré une VAE…)
OBSERVATIONS FORMULÉES PAR L'AUTORITÉ TERRITORIALE QUANT A LA QUALITÉ DU SERVICE RENDU (à remplir impérativement)

Signature de l'Autorité Territoriale

GRADES SUCCESSIVEMENT OCCUPES	DEROULEMENT DE CARRIERE	
GRADE	
TC OU 
TNC 
1	
du … au …	En qualité de
2
22	
Mode de recrutement à préciser obligatoirement
(Recrutement direct, Intégration, Concours, Examen Professionnel, Promotion Interne)	
Date du
recrutement	

						

						

1 – Temps Complet/ Temps Non Complet. Préciser TC ou TNC ainsi que le nombre d'heures de travail hebdomadaire
2 – Non Titulaire / Stagiaire / Titulaire