COMMISSION ADMINISTRATIVE PARITAIRE           
RENOUVELLEMENT OU PROLONGATION DE STAGE
LICENCIEMENT EN COURS DE STAGE
OU REFUS DE TITULARISATION 

Les appréciations littérales doivent être portées sur le rapport de stage :

•	par le chef de service ou le Directeur Général des Services,
•	par l’autorité territoriale.

Il en est de même pour les appréciations complémentaires justifiant les décisions :

•	de prolongation de stage,
•	de renouvellement de stage,
•	de licenciement en cours de stage,
•	de  refus de titularisation.

Enfin, le rapport de stage doit être signé par l’agent. En cas de refus de signature, ce refus doit être mentionné sur le document.

N.B. : la saisine de la  C.A.P. la veille de sa réunion entache son avis d’irrégularité et peut entraîner l’annulation de l’acte pris sur la base de cet avis (jugement du T.A. du 13 septembre 1990).

RAPPORT DE STAGE

COLLECTIVITÉ :	…………………………………………………..

AGENT :
Nom patronymique (de naissance) :	……………………………….
Nom marital :	……………………………………..
Prénom :	………………………………….
Date de naissance :	………………………..
Grade détenu en qualité de stagiaire :	……………………………………
Date d’effet de la nomination en qualité de stagiaire :	…………………
Si l’agent est titulaire d’un autre grade, préciser lequel :	…………………………..
□ - 	Titularisation	(non soumise à l’avis de la C.A.P.)
			date :	………………………..
Avis préalable de la C.A.P. demandé pour : 
□ -	Renouvellement de stage à compter du :	...........…………….
□ -	Prolongation de stage à compter du    ..............……..	 pour une durée de ...................
□ -	Licenciement en cours de stage à compter du 	...................
□ -	Refus de titularisation à compter du      ....................

Congés de maladie pendant le stage (préciser la durée) ..........................
Congé de maternité pendant le stage (préciser la durée) ........................
Temps partiel sur emploi à temps complet : préciser le taux : .......%
	Temps non complet : préciser la durée hebdomadaire de travail : .................. heures
L’agent a-t-il déjà fait l’objet 	d’un renouvellement de stage :		oui		non
					d’une prolongation de stage   :		oui		non
			si oui		pour quelle durée	: ...............

Emplacement réservé à l’agent stagiaire concerné
qui déclare avoir pris connaissance du présent rapport et formule
(éventuellement) les observations suivantes :

			Date						Signature

APPRECIATIONS LITTERALES
Eléments d’appréciation 
(à choisir en fonction du grade occupé par le stagiaire)	Appréciations 
du Chef de Service
ou du Directeur Général des Services	Appréciations du Maire
ou du Président                 (obligatoires)	
1 - Aptitudes générales			
2 - Efficacité			
3 - Qualités d’encadrement			
4 - Sens des relations humaines			
5 - Connaissances professionnelles			
6 - Exécution - rapidité - finition			
7 - Initiative			
8 - Sens du travail en commun			
9 - Relations avec le public			
10 - Ponctualité			
11 - Assiduité
			
Réf. loi n° 84.53 du 26/01/84 et circulaire ministérielle du 23/03/84

APPRECIATIONS COMPLEMENTAIRES DETAILLEES JUSTIFIANT LA DECISION

Le Chef de Service ou 
le Directeur Général des Services	
Le Maire ou le Président                                                   (avis et signature obligatoires)

		
Fait à .........................  le.....................
Le Chef de Service ou le Directeur Général des Services			Le Maire ou le Président,

Cachet de la Collectivité