Conformément à l’arrêté du 19 mars 1993 fixant la liste des travaux dangereux, le permis de feu est établi dans un but de prévention des risques d’incendie et d’explosion occasionnés par des travaux par point chaud

ORDRE DE TRAVAIL DONNE PAR	

M : 

Fonction : 

Le : 

TRAVAIL A EXECUTER	

Le : 			Durée des travaux (validité du permis) : de 		à

Lieu :

Personne (s) chargée (s) des travaux : 

Personne (s) chargée (s) de la sécurité générale :

Nature des opérations : 

Type d’opération : 

 Soudure électrique		 Soudure au chalumeau	 Découpage électrique

 Découpage au chalumeau	 Meulage			 Autres :

ENTREPRISE EXTERIEURE	

Nom :						Représentant de l’entreprise :

Adresse : 

Tél. :

Fax : 

Risques identifiés	Mesures de prévention prises + moyens de protection contre les projections	

	
En cas de départ de feu	

Moyens d’alerte :

Moyens de 1ère intervention :	

INSTRUCTIONS IMPERATIVES DE SECURITE A RESPECTER	

En cas d’incident ou d’accident : prévenir immédiatement le responsable désigné du site. Cette personne agira ensuite selon les consignes de sécurité en vigueur

Avant le travail :
•	Reconnaissance des lieux (visite préalable commune)
•	Prendre connaissance du plan de prévention s’il a été établie
•	Vérifier que les appareils sont en parfait état (tension convenable, tuyaux…)
•	Eloigner, protéger ou couvrir de bâches ignifugées tous les matériaux ou installations combustibles ou inflammables. Eventuellement, arroser le sol et les bâches de couverture
•	Dégager largement de tout matériel combustible ou inflammable le parcours des conduites traitées
•	Prendre les dispositions nécessaires pour éviter le déclenchement du système de détection ou d’extinction automatique
•	Disposer à portée immédiate les moyens d’alarme et de lutte contre le feu : au moins un extincteur à eau pulvérisée de 9 litres et un extincteur approprié à l’extinction d’un feu naissant à proximité des travaux
•	Etablir et faire signer le permis de feu

Pendant le travail :
•	Surveiller les projections incandescentes et leurs points de chute
•	Disposer les bouteilles et les tuyaux, le plus loin possible des zones de soudure (ou les protéger)
•	Ne déposer les objets chauffés que sur des supports ne craignant pas la chaleur
	
Après le travail :
•	Inspecter le lieu de travail, les locaux adjacents et les environs pouvant être concernés par les projections d’étincelles ou les transferts de chaleur
•	Remettre en service le déclenchement du système de détection ou d’extinction automatique
•	Maintenir une surveillance rigoureuse pendant deux heures au moins après la cessation du travail	

Le ou les intervenants s’engagent à réaliser les travaux mentionnés dans le plus strict respect des consignes de sécurité.

	Représentant de la collectivité donnant l’ordre de travail	Personne chargée de la sécurité des opérations	Opérateur (s) effectuant les travaux	

Nom :

Signature :